摘要 潔凈手術室輔助用房按對空氣環(huán)境的控制要求可分為３類，應以采用阻隔式空氣過濾設備的凈化空調(diào)系統(tǒng)為主， 某些潔凈用房在采用空調(diào)系統(tǒng)的同時可另加局部空氣凈化設備作補充， 但在美國有關標準中不允許使用， 我國民用建筑設計規(guī)范也不主張在集中空調(diào)系統(tǒng)之外另加其他氣流組織形式。??
關鍵詞 醫(yī)院 環(huán)境控制 空氣凈化 潔凈手術室輔助用房 空調(diào)系統(tǒng)
１ 關于潔凈手術室輔助用房環(huán)境控制要求
醫(yī)院潔凈手術室輔助用房主要指實驗室、化驗室、儀器室、治療室、處置室、消毒室等， 手術部可以另列。對空氣環(huán)境的要求主要是控制微粒和細菌，以及其他有??關參數(shù)。潔凈手術室輔助用房可分為３類， 見表１。根據(jù)ＧＢ５１０３９—２０１４《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》， 即使采用一般的空調(diào)系統(tǒng)也有相關規(guī)定，見表２。采用表２的做法，在霧霾天氣下保證室內(nèi)環(huán)境沒有問題。
? 我國標準對Ⅰ～Ⅳ級醫(yī)院潔凈用房的末端過濾要求見表3。
日本標準的Ⅳ，Ⅴ級要求用比色法６０％以上的過濾器， 相當于我國中效１級的要求。
按照潔凈用房要求設計，在霧霾天氣下保證室內(nèi)環(huán)境更不成問題。
對于未按ＧＢ５１０３９—２０１４《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》設計的一般既有空調(diào)系統(tǒng)，雖然可以在室內(nèi)加空氣凈化器，但由于空氣凈化器風量很小， 相當于換氣次數(shù)只有幾次， 加上沒有有效的氣流組織，所以效果有限， 可能還有交叉感染風險。如果沒有空調(diào)系統(tǒng)或新風系統(tǒng)而只采用空氣凈化器，則室內(nèi)溫濕度都不能保證如果是新裝的空調(diào)系統(tǒng)則在剛末端加一道過濾器就可解決問題，不需要使用空氣凈化器，終端加過濾器的費用也比空氣凈化器低。
在美國ASHRAE標準中，對絕大部分醫(yī)療用房（除去儲藏室、處置空、走廊、普通試驗室等），都不允許使用室內(nèi)循環(huán)機組如空氣凈化器。在日本標準中，有些用房不允許使用室內(nèi)循環(huán)機組．有些帶高中效甚至高效過濾器的可以用。其他國家相關標準中，只有凈化空調(diào)系統(tǒng)的規(guī)定，未提及局部
循環(huán)凈化設備。
我國ＧＢ５０７３６—２０１２《民用建筑供暖通風與空氣調(diào)節(jié)設計規(guī)范》第７．４． ７條則建議空調(diào)區(qū)域內(nèi)不宜有其他氣流組織， 表明在空調(diào)區(qū)域內(nèi)另加空飛凈化器將破壞原有空調(diào)系統(tǒng)特別是潔凈空調(diào)系統(tǒng)凈化器將破壞原有空調(diào)系統(tǒng)特別是潔凈空調(diào)系統(tǒng)凈手術部規(guī)范規(guī)定，除Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術室和負壓手術室外， 其他潔凈用房可另加空氣凈化器作為輔助措施（但空調(diào)系統(tǒng)不成少）。
２ 為什么空氣環(huán)境控制要米用阻隔式空氣過濾設備？
各種方法除菌、除塵的效果見表４～ １０［１］。
阻隔式過濾有以下優(yōu)點。
１） 除塵又除菌。細菌等價直徑從幾μm到10μm，而國家標準中效及以上過濾器是以＞0.5μm為標準的。根據(jù)對口蹄疫病毒（ 粒徑僅25～30nm）的實測［２］， 攜帶該病毒的氣溶膠粒子６５％～７１％ 直徑大于６μm，
， １９％～２４％為３～６μm， 僅有１０％～１１％小于３μm，所以小于０．１μm的粒子所帶病毒非常少。而高效過濾器對小于０．１μm的粒子也有較高效率，見圖１，２[3]。圖３顯示了一組選定的微生物穿透過濾器的情況[4]，可見穿透過濾器的病毒與細菌并無太大差別，（www..com）
２） 可以進行全面控制、過程控制、關鍵點控制。
３） 效率高且從低到極高均有， 范圍很廣。
４） 效率無選擇性，對于微粒則不論無生命還是有生命、導電還是不導電、大還是小，對于細菌則不論是普通的還是芽孢和真菌族，都可以有很高的效率。
５） 不產(chǎn)生副作用。?
６） 不刺激細菌變異。
７） “拒敵于國門之外的戰(zhàn)略”，即將微生物阻隔在受控環(huán)境之外。
３ 除菌或凈化到什么程度?
世界衛(wèi)生組織ＷＨＯ根據(jù)美國學者提出的“當空氣中細菌濃度達到７０７～１７６７ｃｆｕ／ｍ３時就有空氣傳播感染的明顯危險性，尤其當其中金黃色葡萄球菌達到５％時更容易引起敗血癥”的結論，把一般可以接受的細菌數(shù)定得更低，為＜５００ｃｆｕ／ｍ３，把＜２００ｃｆｕ／ｍ３作為低感染的細菌數(shù)，把＜１０ｃｆｕ／ｍ３作為最低感染細菌數(shù)，如果再低則對降低感染率不明顯。這是因為感染和菌濃劑量有關，而且人本身還有抵抗力，所以據(jù)報道，細菌濃度達到１０ｃｆｕ／ｍ３可引起關節(jié)修復感染。?
特別應指明的是，ＷＨＯ標準中的細菌濃度是指動態(tài)細菌濃度，美、英、德、日（過去）、瑞士等國手術室菌濃標準也基于ＷＨＯ標準， 皆指明為?動態(tài)細菌濃度，見表１１，一般是指離手術區(qū)３０ｃｍ處的數(shù)據(jù)， 而俄、法、中等國的標準指明為靜態(tài)標準。我國《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》規(guī)定的１５０ｃｆｕ／ｍ３浮游菌就是靜態(tài)標準。
上述動態(tài)標準皆為５～１０ｃｆｕ／ｍ3，符合ＷＨＯ的標準。根據(jù)筆者提出的動靜比，動態(tài)與靜態(tài)標準之比一般為３～５，北足市幾十臺手術的實測也證明如此。以層流潔凈室來說，靜態(tài)標準可低到１～２ｃｆｕ／ｍ３。
因此， 如果對表面消毒后測得的細菌濃度即靜態(tài)細菌濃度為１５０ｃｆｕ／ｍ３，則動態(tài)細菌濃度可能為４５０～７５０ｃｆｕ／ｍ３，顯然太大了，甚至低于ＷＨＯ標準斃洗室等普通房間的要求。
由于細菌濃度和粉塵濃度雖不是明確相關，但在一定環(huán)境中也有關系， 例如在一些醫(yī)院醫(yī)療用房測定中[3]，當細菌濃度達到２０００ｃｆｕ／ｍ３時，微粒數(shù)一般在４萬～８萬粒／Ｌ，相當于原美國標準的１００００００～３００００００級。?
此外，除塵即可除菌，塵粒少了， 菌粒不可能反而增多。所以為了降低細菌濃度，就要提高潔凈度。正如文獻［５］ 指出的“１００級潔凈室的微生物濃度比１００００級和１０００００級潔凈室內(nèi)的微生物濃度低得多”，“１００級內(nèi)極少發(fā)現(xiàn)微生物”。??
當然，用不著把細菌濃度控制得越低越好，因為還有其他綜合影響因素。但也不能像有些人說的那樣在醫(yī)療用房中不用做層流， 不用做空氣潔凈， 只要用空氣凈化器就行了。這里首先是概念不明確， 我國標準還有大部分國家的標準都沒有規(guī)定做層流，日本則有真正的層流手術室。層流屬于空氣潔凈技術，空氣凈化器也是低層級的空氣潔凈技術（空氣潔凈已成專門術語， 對潔凈程度有具體量的要求）， 屬于更廣泛的空氣凈化范疇。上面那種說法可能是說不做凈化空調(diào)系統(tǒng)而只用局部凈化設備，但局部凈化和系統(tǒng)的全面凈化是不同概念、不同效果的東西。??
總之， 按現(xiàn)行國家標準ＧＢ５１０３９—２０１４《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》和ＧＢ５０３３３—２０１３《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》規(guī)定的過濾器等級以及凈化??和無菌程度就夠了，用不著把細菌濃度控制到“０”，或者相反說降到幾百ｃｆｕ／ｍ３（還是靜態(tài)的） 就可以了，因而排斥凈化空調(diào)系統(tǒng)。
凈化空調(diào)系統(tǒng)就是凈化＋空調(diào)系統(tǒng)， 凈化主要是阻隔式過濾手段＋氣流組織＋壓力梯度。在現(xiàn)代醫(yī)院中空調(diào)系統(tǒng)已是基本配置，適當加上凈化手段， 就能很容易、很簡單地實現(xiàn)空氣環(huán)境控制—包括無具體潔凈度要求的（可稱為凈化空調(diào)） 和有要求的（可稱為潔凈空調(diào)）環(huán)境控制。
